Krankenkasse behauptet: Abrechnungsbetrug
Ich habe 6 x Krankengymnastik verschrieben bekommen. Aus Zeitgründen war der Krankengymnast so nett und hat mir 2 x einen "Doppeltermin", also die doppelte Zeit therapiert. Ich habe auf dem Rezept aber 6 mal unterschrieben. Jetzt behauptet die Krankenkasse, ich hätte nur 4 Leistungen bekommen, der Gymnast aber 6 Behandlungen abgerechnet und das wär Betrug. Ist das wirklich so? Bekomme ich da auch Probleme, weil ich mich falsch verhalten habe?
6 Antworten
Hallo, m
Sie bekommen sicherlich keine Probleme, Ihr Krankengymnast evtl. schon.
Letztlich ist es abhängig von der ärztlichen Verordnung. Hier sind die maximalen Therapieintervalle angegeben. Wurden diese überschritten, hat Ihr Therapeut wider der ärztlichen Verordnunge gehandelt. Die Kasse kann die Zahlung verweigern bis hin zum Entzug der Kassenzulassung.
Ehrlich gesagt hat ein Doppeltermin wenig Sinn und der langfristige Therapieerfolg ist gleich null. Im eigenne Interesse würde ich solche Termine zukünftig nicht nochmal machen.
Keinesfalls will ich hier aber von Abrechnungsbetrug sprechen! Es wurden 6 Termine verordnet, geleistet wurden 3 Doppeltermin , die Leistung an sich ist also erbracht! Wo ist da also der Betrug?
Mit Sicherheit ein Sozialversicherungsangestellter Ihrer Kasse der etwas über die Stänge schlägt.
Alles Gute !
Ich glaub so einfach ist es nicht. Die Kasse hat dem Therapeuten Folgendes geschrieben: "....Danach ist eine Leistung insgesamt nicht vergütungsfähig, wenn sie auch nur teilweise den erforderlichen formalen Anforderungen nicht genügt (BGH 4. Strafsenat, Beschluss vom 28.9.1994, Az. 4 StR 280/94). Da ein Physiotherapeut oder Krankengymnast für die nicht vertragsgemäß erbrachten Leistungen insgesamt keinen Anspruch auf Vergütung hat, besteht der Schaden daher in voller Höhe der angewiesenen Vergütung für die nicht vertragsgemäß erbrachte Leistung." Das hört sich aber gar nicht gut an und ich fürchte, dass der Krankengymnast jetzt zurückzahlen muss und zusätzlich den Ärger mit dem Staatsanwalt hat.
Eine fast perfekte Antwort! Sinn und Unsinn von Doppelterminen: in 40 Minuten kann man auf Grund der Zeit einfach mehr erreichen. Ein langfristiger Erfolg hängt meistens vom Zutun des Patienten ab. Wenn er nichts macht, ist es völlig egal, ob er 5, 10, 15, 20, 30, oder 40 Minuten behandelt wird.
Nein, du bekommst sicherlich keine Probleme, der Physiotherapeut aber schon eher. Für die Durchführung von Physiotherapien gibt es von Bundesland zu Bundesland recht unterschiedliche Richtlinien, und an die muss er sich halten. Auf dem Rezept wird vom Arzt z.B. die Verordnungsmenge und die Anzahl pro Woche vermerkt. Die Anzahl der Anwendungen sollte mindestes 2 pro Woche betragen. D.h., aus 2 x wöchentlich darf man nicht so einfach 1 x doppelt machen. Er hat also defacto wirklich nur 4 Behandlungen durchgeführt, die Doppeltermine zählen nicht. Aber keine Angst - eine Strafanzeige wegen Betruges gibt es deshalb nicht, denn Betrug setzt Vorsatz voraus, und wenn dein Physiotherapeut im guten Glauben gehandelt hat, wird er schlimmstenfalls mit einer Abmahnung und Honorarkürzung für deinen Fall bestraft.
Falsch!! Es gibt bundeseinheitliche Richtlinien zur Durchführung von Physiotherapie. Es gibt lediglich bei der Genehmigung von Behandlungen ausserhalb des Regelfalls Unterschiede. Diese ergbeben sich aber aus unteschiedlichen Bestimmungen der Krankenkassen!
Erstmal bekommst Du als Patient gar keine Probleme. Der Therapeut darf zwei Behandlungen an einem Tag einfach nicht abrechnen, einige Kassen reagieren darauf so, dass sie das gesamte Rezept nicht bezahlen. Es ist auch möglich hieraus einen Betrugsfall zu konstruieren, aber das hat allein der Therapeut zu verantworten, weil er weiß das er sowas nicht darf. Also Kategorie selbst Schuld. Ich würde mir da keine Vorwürfe machen, es gibt genug Praxen die schummeln und so versuchen mehr Geld zu machen, daher ist es auch richtig, dass die Kassen so reagieren.
Es ist eine Frechheit zu behaupten, dass viele Praxen schummeln! Es ist wahr, dass der Patient keine Schuld bekommt, obwohl er in den meissten Fällen versucht, den Therapeuten zu sugerieren, das sei doch nicht so schlimm, wenn man da ein anderes Datum einträgt. Doppeltermine sind prinzipiell möglich, wenn der Arzt diese verordet hat.
Das machen doch alle Krankengymnasten so - ich hab's noch nie anders erlebt als mit den zusammengefassten Terminen, weil Einzeltermine ja nur immer 20 Minuten oder eine halbe Stunde lang sind. Wie hat Deine Krankenkasse das überhaupt rausgekriegt, wenn Du für 6x unterschrieben hast? Wenn ich Du wäre, würde ich einfach frech lügen - denn Du hast ja die volle Zeit an Behandlung bekommen.
Ups, das war ja erst mal nicht so gut, aber andererseits natürlich völlig korrekt. Dann kannst Du den Sachverhalt ja problemlos aufklären, indem Du das der Dame/dem Herrn von der Kasse erklärst.
FALSCH! Das ist eine Unterstellung, alle Krankengymnasten und Physiotherapeuten und Masseure würden dies so machen!!
Aus Erfahrung weiß ich, daß die Kasse dann Theater macht. 6 mal Krankengymnastik ist für die Kasse 6 mal an 6 verschiedenen Tagen. Allerdings sollte sich hier die Krankengymnastikpraxis mit einschalten um den Misstand zu beheben.
Mein Krankengymnast sagt, dass er jetzt Schwierigkeiten bekommt, weil er ja Leistungen für 2 Termine abgerechnet hat, wo ich gar nicht dort war. Die Kasse sagt es wurde was abgerechnet, was nicht geleistet wurde. Und eine Strafanzeige soll jetzt auch gestellt werden.
Du hättest Dich vor dem Abschicken des Fragebogens mit dem Physiotherapeuten absprechen sollen....!!!!
Warum hätte ich das tun sollen, wenn der Therapeut nicht korrekt abgerechnet hat? Ich will da nicht mit hineingezogen werden , von wegen Beihilfe und so....
Du wolltest doch aus zetimangel die Thermine. "Der Krnakengymnast war so nett....." das sind deine Worte. Und jetzt nichts wissen wollen. Wärest du mein Patient, hättest du jegliches Anrecht bei mir verloren jemals wieder von mir behandelt zu werden..............................................
Die Kasse hatte mir einen Fragebogen geschickt und mich nach den Terminen gefragt, wo ich da war. Da hab ich eben die 4 Termine angegeben.