Entscheidung nach Aktenlage: MDK und Krankenkasse?
Ich bilde mich derzeit im Sozialversicherungsrecht etwas privat weiter und habe eine Frage:
Soweit ich weiß, kann der MDK nach Aktenlage Krankenakten überprüfen, falls z.B. jemand länger krankgeschrieben ist oder man kann jemanden durch die Krankenkasse beim MDK vorladen, sodass eine Überprüfung vorort stattfindet.
Ist es denn möglich, dass die Kasse mit dem MDK auf Aktenlage zusammenarbeitet und dann mit dem MDK entscheidet, welche neue Therapie / Hilfsmittel / gesundheitsfördernde Maßnahmen für den Versicherten besser wären, um die Krankheit zu verkürzen? Muss dann der Versicherte diesen Maßnahmen nachkommen?
Vielen Dank!
3 Antworten
Hallo,
die Entscheidung trifft immer die Krankenkasse. Diese muss in bestimmten Fällen den MDK einbeziehen, in anderen Fällen kann sie den MDK hinzuziehen:
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__276.html
Der MDK entscheidet im Rahmen seiner Kapazitäten, ob die Beratung der Krankenkasse nach Aktenlage oder nach einer körperlichen Untersuchung des Versicherten erfolgt.
Wenn der MDK z.B. der Krankenkasse vor der Rehabewilligung Maßnahmen vorschlägt (z.B. Präventionskurse), dann kann die Krankenkasse die Reha ablehnen, bis Präventionskurse durchgeführt wurden.
Bei Krankengeldbeziehern gibt es in § 51 SGB V eine besondere Regelung.
Gruß
RHW
es gibt bereis Urteile (allerdings nicht höchstrichterlich) das Entscheidung nach Aktenlage nicht zur Einstellung des Krankengeldes führen darf.
Bei solchen Vorgehen, sofern Erkrankung weiterhin besteht, schriftlich Widerspruch einlegen mit Begründung. Sollte dies nicht helfen kann evt. auch Sozialklage eingereicht werden (Anwalt besprechen)
Der MDK und die Krankenversicherung verordnen oder behandeln nicht, das obliegt dem behandelden Arzt. Der MDK prüft, begutachtet und bestätigt nur im Auftrag des entsprechenden Sozialversicherungsträger die Richtigkeit des Gesundheitszustand und den Fortbestand eines Leidens. Darüber hinaus begutachtet der MDK auch Pflegebedürftige und stellt den Pflegegrad fest.