Frage von Farid, 63

wie funktioniert das Abrechnungssystem zwischen Krankenkasse und Arzt?

Hallo,

weiß jemand wie das System grundsätzlich funktioniert? Der Arzt bekommt seine Kosten ja von der Krankenkasse erstattet. Aber wie läuft das genau?

Bekommt der Arzt pro Patient einfach Pauschalen od. bekommt er evtl. mehr? Wovon hängt das ab?

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Antwort
von Micki1000, 63

Zwischen Arzt und Krankenkasse ist die KV (Kassenärztliche Vereinigung) geschaltet . Die Kv macht Verträge mit den Krankenkassen und verteilt das Geld dann an die Ärzte. Der Arzt bekommt sein Geld also nicht direkt von deiner Krankenkasse.

Antwort
von Nic129, 50

Das Thema ist doch nun ein wenig komplex. Für eine einfache Vorstellung gibt es eine einmalige Pauschale pro Quartal - egal wie oft sich der Patient in der Praxis vorstellt. Da macht es also keinen Unterschied, ob Patient XY 10 mal im Quartal oder 1 mal im Quartal kommt. Es bleibt bei einem Pauschalbetrag (in nicht nennenswerter Höhe, einen Einkauf würden Sie damit nicht abdecken können), da die Ziffer grundsätzlich nur einmal berechnungsfähig ist.

Sie können sich gerne einmal die EBM anschauen.

Siehe hier: kbv.de/media/sp/EBMGesamt___Stand2.Quartal2014.pdf

Vorstellungen von Privatpatienten werden grundsätzlich pro Vorstellung abgerechnet. Das ist aber auch ein ganz anderes Abrechnungssystem. Hier kommt nicht der Bewertungsmaßstab (EBM) zur Anwendung, sondern die GOÄ. Hier würde es also einen großen Unterschied machen, ob sich Patient XY einmal oder mehrmals vorstellt. Denn, wie oben geschrieben, wird hier jede Vorstellung einzeln berechnet.

Nein, der Arzt bekommt das Geld von der KV (Kassenärztlichen Vereinigung).

Eine Kurzfassung finden Sie hier:

http://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/gesundheitsreform/gesundhe...

Viele Grüße

Kommentar von Farid ,

Hallo,

danke für die Info. Jetzt noch eine Zusatzfrage. Darf der Arzt den Patienten ablehnen wenn er öfters als 1mal pro Quartal kommt?

Am effektivsten wäre es für den Arzt ja, wenn der Patient nur ein mal pro Quartal kommt.

VG Farid

Kommentar von Nic129 ,

Der Arzt hat grundsätzlich das Recht die Behandlung eines Patienten zu verweigern. Andersherum hat der Patient auch keinen Anspruch darauf, von einem bestimmten Arzt behandelt zu werden - die freie Entscheidung beruht also auf Gegenseitigkeit. Voraussetzung ist nur: es darf kein Notfall - im echten Sinne sein. Ob ein Notfall vorliegt, muss jedoch aus medizinischer Sicht beurteilt werden. Heißt also, nur weil der Patient sich als Notfall sieht, muss es sich nicht auch wirklich um einen Notfall handeln.

Sicherlich, am effektivsten ist eine einmalige Vorstellung im Quartal. Wenn nun der Patient aber zu einem weiteren Allgemeinmediziner geht, kann die Ziffer trotzdem nur einmal abgerechnet werden - einer der beiden (oder mehreren) Kollegen gehen leer aus. Frei nach dem Motto: wer zuerst kommt, mahlt zuerst. Die Pauschale ist grundsätzlich nur einmal berechnungsfähig.

Kommentar von Landarzt ,

Nein. Ein Arzt darf einen Patienten nicht (offiziell) nur deshalb ablehnen, nur weil er ein zweites oder drittes Mal im Quartal kommt. Bei Fachärzten mit Terminsprechstunde wird das ganz elegant dadurch geregelt, dass der Patienten einen Folgetermin eben erst im nächsten Quartal bekommt.

Allerdings darf ein Arzt einen Patienten ablehnen, der ihn überdurchschnittlich häufig aufgrund nichtiger Anlässe konsultiert, für die eine ärztliche Behandlung nicht erforderlich wäre, z.B. ein Patient sucht wegen jeden harmlosen Schnupfens den Hausarzt auf.

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