Frage von Lexi77, 88

Krankengymnastik soll nicht mehr bezahlt werden. Würde ein Widerspruch Sinn machen?

Hallo zusammen!

Wegen chronischer Schmerzen und immer wiederkehrender Blockierungen im Bereich der BWS bekomme ich seit längerer Zeit regelmäßig Krankengymnastik. Zusätzlich zu den Behandlungen bei der Physio mache ich natürlich auch Zuhause Übungen. Dennoch merke ich z.B. zu Urlaubs- oder Krankheitszeiten, wenn ich mal länger als 2 Wochen keine Behandlung bekomme, dass meine Beschwerden schlimmer werden. Die Blockierungen bekomme ich auch alleine nicht gelöst.

Jetzt hatte mich meine PKV angeschrieben, dass sie die Kosten dafür nicht länger übernehmen wollen. Sie baten um eine Stellungnahme meines Arztes. Dieser hat daraufhin einen Bericht geschrieben und darin ausgeführt, dass regelmäßige Behandlungen auch weiterhin unbedingt notwendig wären. Seine Diagnose lautet "Chronifiziertes myofasciales Schmerzsyndrom mit rezidivierenden Blockaden und Kettenblockaden insbesondere im BWS Bereich". Dieses Schreiben habe ich meiner PKV geschickt, daraufhin haben diese ein Gutachten (nach Aktenlage) angefordert.

Jetzt habe ich die Entscheidung der PKV mit dem Gutachten erhalten, mit der Entscheidung, dass laut GA keine krankengymnastische Behandlung nicht mehr notwendig sei und nicht mehr bezahlt werde. Zitat: "Die KG kann in Eigenregie und in häuslicher Umgebung durchgeführt werden. Eine Behandlung durch den Physiotherapeuten ist nicht weiter notwendig. [...] Um die Übungen der Krankengymnastik zu kontrollieren beteiligen wir uns halbjährlich an maximal sechs Anwendungen."

Ein Abschnitt im Gutachten lautet z.B.: "In der Zwischenzeit hat die Versicherte so viele krankengymnastische Verordnungen (...) erhalten, dass sie in der Lage sein muss, die Übungen auch selbständig in häuslicher Umgebung täglich durchzuführen. Außerdem ist die tägliche Übung wesentlich effektiver als eine ein- oder zweimalige Krankengymnastik pro Woche. " Dies würde auch so in den nationalen Leitlinien empfohlen.

Aber ich mache ja beides: Behandlungen bei der Physio und zusätzlich meine Übungen zuhause!

Hätte ich überhaupt eine Chance, gegen diese Entscheidung Widerspruch einzulegen?

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Antwort
von expermondo, 5

Hallo Lexi77,

Schau mal bitte hier:
Schmerzen Behandlung

Hilfreichste Antwort - ausgezeichnet vom Fragesteller
von Winherby, 48

Hallo Lexi, ja, leg unbedingt Widerspruch ein. Mach denen klar, dass es durchaus unterschiedliche Anwendungen in den KG-Leistungen gibt. So muss denen doch klar sein, dass es sowohl passive -, als auch aktive KG-Anwendungen gibt. Die passiven Übungen kann keiner daheim selbst machen.

Was war denn das für ein Gutachter, der nach Aktenlage begutachtet? Der singt doch nur das Lied der Hand, die ihn füttert.

Die aktiven Übungen machst Du ja tgl. daheim, und für die passiven ist der Krankengymnast nötig. Da kann es doch überhaupt keine Diskussion geben!  Dies sollte auch der Arzt unterstützend nochmals nachdrücklich erklären.

Wenn das dann auch nicht fruchtet, dann hilft nur noch ein Schreiben vom Anwalt.

Was ist denn mit der Beihilfestelle? Die wird ja wohl ihren Anteil zahlen. Kann die denn nicht zu Deinen Gunsten Stellung nehmen? Ich würde da mal nachfragen. Viel Erfolg, Winherby

Kommentar von Lexi77 ,

Danke für deine Antwort! Die PKV hatte ein "unabhängiges Gutachteninstitut" beauftragt. Ich fand die Vorgehensweise schon komisch, aber mir blieb ja nichts anderes übrig, als das zu akzeptieren. 

Mein Arzt  (Orthopäde) hatte mir ja schon einen sehr guten Bericht geschrieben, dass eine physiotherapeutische Dauertherapie medizinisch indiziert sei, u.a. auch damit "die Berufstätigkeit und Teilnahme am Leben in der Gesellschaft" weiterhin möglich sei. Er hat auch geschrieben "Eine positive Prognose besteht aus meiner Sicht ohne Therapie nicht. Die Therapie muss daher aus medizinischen Gründen... auch weiter fortgesetzt werden."

Eigentlich lag dem Gutachter auch nur dieser Bericht vor...

Ich habe jetzt nochmal einen Termin beim Arzt gemacht und werde das weitere Vorgehen mit diesem besprechen. Und dann werde ich sicher noch Widerspruch einlegen. 

Meine Physio unterstützt mich da auch. 

Die Beihilfe zahlt ihre 70%. Bzw. nicht ganz, da sie nach der letzten Preiserhöhung nicht mehr alles zahlen. 

Nochmal Danke! 

Kommentar von Winherby ,

Wie unabhängig ein Gutachter ist, hängt primär davon ab, wer ihn für seine Begutachtung bezahlt. Und wenn dieses Institut nur dieser Arztbericht vorlag und dann so urteilt, dann erkennt wohl jeder, wie "unabhängig" dieses Institut in Wahrheit ist.

Einen W I R K L I C H unabhängigen Gutachter wird nur das Sozialgericht beauftragen, also lass es drauf ankommen, die PKV hofft schließlich darauf, dass sich keiner wehrt. LG

Kommentar von Lexi77 ,

so, ich war jetzt am Montag beim Orthopäden und der sagt auch ganz klar, dass ich Widerspruch einlegen soll um das Bestmögliche herauszuholen. Er wird mir auch nochmal eine entsprechende Stellungnahme schreiben.

Auch meine Physio wird mir was dazu schreiben (wenn ihr der neue Bericht des Orthopäden vorliegt). Sie will dann auch weitere Faktoren mit einfließen lassen, z.B., dass durch den Port ja auch Verspannungen in der Brustmuskulatur entstehen und ich den Arm weniger bewegen kann, was ja auch entsprechende Auswirkungen hat und so auch die Beweglichkeit eingeschränkt wird. Auch dass wir zwischendurch immer mal Atemtherapie und Zwerchfellbehandlung machen. Sie hat sich schon einiges überlegt, will aber trotzdem erst den Brief vom Doc lesen, damit es dann auch überein stimmt.

Ich bin mal gespannt... Ehrlich gesagt, habe ich keine Lust da auch noch einen Anwalt einzuschalten. Ich habe immer noch genug Stress wegen meines Unfall-Verfahrens.

Kommentar von Winherby ,

Dank für den Stern und viel Erfolg für Dich. 

Antwort
von Mennomania, 24

Ich würde in jedem Fall Widerspruch einlegen, aber gleichzeitig auch noch mal mit dem Arzt und dem Physio reden. Das Argument "Übungen in Eigenregie" ist ein wahrer Klassiker unter den Totschlagargumenten von Seiten der Krankenkasse. Dem entgegensetzen kannst Du meiner Meinung nach nur eine Stellungnahme von Deinem Orthopäden und Deinem Therapeuten, dass Du den aktiven Part (z.B. stabilisierende Übungen) in Eigenregie zuhause durchführst, der passive Part (Mobilisierung von Gelenkblockaden, detonisierende Maßnahmen, etc.) aber nur im Rahmen der therapeutischen Behandlung abzudecken ist.

Idealerweise "decken" sich die ärztliche und die physiotherapeutische Meinung und zeigen auch mögliche Kostensteigerungs-Szenarien bei der Verweigerung weiterer Verordnungen auf.

Kommentar von Lexi77 ,

Danke! Einen Termin beim Orthopäden habe ich für Montag bekommen, damit ich die Thematik mit ihm besprechen kann. Und meine Physio steht da sowieso voll hinter mir. Sie sagte auch, dass es nicht verständlich sei, da ich ja schon seit Jahren meine Übungen machen würde, aber dass eben auch passive Techniken notwendig wären. 

Antwort
von waldmensch, 62

Moin Lexi 77,

Widerspruch einlegen macht immer Sinn.

Als chronisch Kranker hättest Du nach meinen dafür halten einen Anspruch auf eine Dauerbehandlung. 

Gehe mal zum Sozialverband und lasse Dich beraten.

Viele Grüße

Waldmensch

Kommentar von Lexi77 ,

Danke. Ich spreche nächste Woche nochmal mit meinem Arzt und dann werde ich das mit dem Widerspruch sicher versuchen. 

Antwort
von RHWWW, 9

Hallo,

für PKV-Versicherte ist immer der Vertrag inklusive aller Anlagen maßgebend. Wenn es dort keine genaue Aussage gibt (fast immer steht dort nur allgemein "Leistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen"), kann es sinnvoll sein, den PKV-Ombudsmann einzuschalten.

Sonst bleibt nur die Klage vor dem Amts- bzw. Landgericht übrig (abhängig vom Streitwert). Die Erfolgsaussichten sind - wie immer vor Gericht - unsicher.

Gruß

RHW



Antwort
von cyracus, 26

Vermutlich hat die Krankenversicherung ihre "Hausgutachter", die arbeiten nach dem Motto "Des Brot ich fress des Lied ich sing".

Früher habe ich gern die UPD empfohlen, die inzwischen aber gesetzeswidrig nicht mehr unabhängig ist - dazu die Verbraucherzentrale Hamburg:

http://www.vzhh.de/gesundheit/405212/abhaengige-patientenberatung.aspx

Wie hier schon die anderen schreiben: Widerspruch einlegen ist besser als nix tun.

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