Frage von gerdavh, 79

Kennt sich jemand mir Verordnungen außerhalb des Regelfalles aus?

Mein Mann bekommt seit über einem Vierteljahr Physiotherapie - 2-3 mal die Woche - und auf den Verordnungen steht "Außerhalb des Regelfalles", so hat es ihm auch der Arzt erklärt, dass er nur so weitere Verordnungen ausstellen kann.

Wie lange kann man denn diese Verordnungen bekommen, ohne dass die Krankenkasse sich sträubt? Eine besondere Genehmigung wurde nicht eingeholt, sind bei der TK versichert.

Ich habe schon viel gegoogelt, eine Antwort habe ich nicht gefunden.

http://www.heilmittelkatalog.de/prinzip-der-heilmittelverordnung.html

Unbegrenzt lange?, so lange, wie der Arzt die Verordnungen ausstellt?

Bei der Kasse will ich nicht fragen, man soll keine schlafenden Hunde wecken.

Danke für hilfreiche Antworten.

Antwort
von Tigerkater, 43

Das ist nicht leicht zu erklären !

Es betrifft eine Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen. 

Generell ist dies eine Verordnung zum Schutz des Arztes vor einem Regress.

Sie beinhaltet : 

Jeder Arzt hat für seine Patienten ein bestimmtes Budget für seine Verordnungen. Überschreitet er dies gehäuft, kommt er in eine Überprüfung seiner Verschreibungen und bei häufiger Überschreitung kann dies einen Regress zur Folge haben, bei dem ihm ein bestimmter Teil seines Honorars einbehalten wird.

Bei chronisch kranken Patienten hat er die Möglichkeit Verordnungen  " außerhalb des Regelfalles " durchzuführen. Diese Verordnungen werden dann aus seinem Budget herausgerechnet, wenn in seiner Praxis die betreffende Erkrankung als Besonderheit anerkannt ist !

Kommentar von sonne123 ,

Hallo Tigerkater,

kleine, vielleicht dumme Frage von mir, was meintest du mit deinem letzten Satz? Das Budget wird herausgerechnet, soweit ok. Aber wieso muss die betreffende Erkrankung in der Praxis anerkannt sein? Gibt es da nicht einheitliche Richtlinien, die  für alle (Praxen) gelten oder wie ist das gemeint? LG

@gerda

sorry,das ich hier zwischenfunke, nicht böse sein. Dir und deinem Mann alles Gute und eine **schöne Adventszeit **

Kommentar von Tigerkater ,

@sonne123 : Hallo, dumme Fragen gibt es ja eigentlich nur ganz selten !!

Nein, das ist ja das besondere an dieser Regelung : Praxen, die extrem viele besondere Erkrankungen mehr haben, als der Schnitt der Vergleichsgruppe, bekommen die Kosten dieser Behandlung als Besonderheit anerkannt.

Beispiel : Ich behandle als Internist ohne Zusatzbezeichnung im Quartal 200 insulinpflichtige Diabetiker. Der Rest der Internisten in meiner Kassenärztlichen Vereinigung nur 20. Dann werden mir die Kosten für die Behandlung aus meinem Budget herausgerechnet, die über dem Schnitt der anderen Kollegen liegen.

Verstanden ??

Kommentar von sonne123 ,

Danke @Tigerkater. Jetzt verstehe ich das :-) Einen schönen dritten *i i i* Advent LG 

Kommentar von gerdavh ,

Das wusste ich schon, der Arzt hat das meinem Mann erklärt, dass er nur noch Verordnungen ausstellen kann, wenn er jedesmal darauf vermerkt, dass hier ein Fall außerhalb des Regelfalles vorliegt. Kann ich durchaus verstehen, dass dieser Mann sich nicht selbst belasten möchte, nur weil ein Patient Dauerschmerzen hat. Mein Mann fragt heute mal den Physiotherapeuten, die wissen das bestimmt am besten, wie lange man in so einem Fall Verordnungen für Physio bekommt - denn das war meine eigentliche Frage.

Kommentar von Tigerkater ,

Das weiß am besten die  KK Deines Mannes !!

Antwort
von Winherby, 56

Hallo Gerda,

also ich zumindest, habe in den Jahren meiner Tätigkeit keinen Fall erlebt, wo die Kasse in solch einem Fall wie dem Deines Mannes, sich irgendwie gesperrt hätte.

Vermutlich greift hier das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

§ 2a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen:

"Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen."

Da Dein Mann diese Behandlungen schon so lange bekommt, zählt er für die KK wohl zu den Chronischen oder Behinderten, - je nach Erkrankung. LG 

Kommentar von gerdavh ,

Ich hatte gehofft, dass Du heute online bist. Er ist nicht behindert, aber er hat ständig Rückenprobleme und sehr starke Schmerzen. Ich hatte da was gelesen von § 8, Absatz 4 und dann gibt es noch den § 8 Absatz 5 - da habe ich auch nicht durchgeblickt, wo da der Unterschied ist.

Kommentar von Winherby ,

Hallo Gerda, wenn er dieses Rückenleiden schon länger hat, dann fällt er eben unter die chronisch Erkrankten.

Ehrlich gesagt habe ich auch nicht verstanden, warum Hilfsmittel mal genehmigungspflichtig sind, und ein anderes Mal nicht. Sorry, aber ich war auch nie der Fachmann für Gesetzestexte, sowas hat mich immer sehr irritiert. Die Ärzte wissen aber sehr genau was sie tun dürfen, denn letztendlich sitzen die in den Nesseln, wenn sie zuviel verordnen. Der Pat. hat dabei keine Nachteile, schon garnicht evtl. Kosten am Hals.

Den §8 Abs. 5 finde ich nicht, hast Du einen Link? LG


Kommentar von Tigerkater ,

Leider ist das so.

Den Letzten ( das ist in diesem Fall der Arzt ) beißen die Hunde !

Aus eigener Erfahrung über Jahrzehnte erlitten....

Kommentar von Winherby ,

@gerda: Den Absatz 5 des 8.§ finde ich nicht, lG

Kommentar von gerdavh ,

https://www.kvb.de/verordnungen/heilmittel/heilmittel-ausserhalb-des-regelfalls/

Ich muss in eigener Sache eh zu dem Arzt und eine neue Verordung für meinen Mann abholen,ich frag einfach in der Praxis nach.

Kommentar von gerdavh ,

Ich weiß es jetzt, wenn der außerordentliche Regelfall von der Krankenkasse genehmigt wurde, dann gilt das unbeschränkt. Theoretisch könnte er die nächsten 10 Jahre zur Physiotherapie gehen.

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